|
|
|
|
| Wydawanie odpisów aktów stanu cywilnego i zaświadczeń |
|
Korycin, dnia ……….…………..
...................................................
(Imię i nazwisko wnioskodawcy)
..................................................
( nr dowodu osobistego)
..................................................
( adres )
USC.5141- /08
Urząd Stanu Cywilnego
w Korycinie
Podanie
Proszę o wydanie:
1. odpisu – zupełnego/skróconego/wielojęzycznego aktu ……….……………… dotyczącego
………………………………………………………………...…………………………………
(nazwisko i imię osoby, której akt dotyczy, data i miejsce zdarzenia)
2. odpisu – zupełnego/skróconego/wielojęzycznego aktu ……….………….…..dotyczącego
………………………………………………………………...…………………………………
(nazwisko i imię osoby, której akt dotyczy, data i miejsce zdarzenia)
3. odpisu – zupełnego/skróconego/wielojęzycznego aktu ……….………..……dotyczącego
………………………………………………………………...…………………………………
(nazwisko i imię osoby, której akt dotyczy, data i miejsce zdarzenia)
Cel wydania odpisu: do spraw: rentowo – emerytalnych / alimentacyjnych / rozwodowych / spadkowych / majątkowych / paszportowych / zawarcia związku małżeńskiego / dowodu osobistego / zatrudnienia / zasiłku rodzinnego / nauki i szkolnictwa / inne ………………………………………………..
Odpis dotyczy: mojej osoby / rodzeństwa / dzieci / rodziców / współmałżonka / babci / dziadka / wnuków / innej osoby ……………………………………………...
…………………………………….
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Kwituję odbiór w/w dokumentu/ów
…………………………………….
(data i podpis odbierającego)
Opłatę skarbową należy uiścić w dniu złożenia wniosku w Urzędzie Gminy lub na konto Gminy Korycin
Nr rach. 44 8077 0000 0000 0101 2000 0010
Odpis skrócony aktu – 22 zł
Odpis zupełny aktu – 33 zł
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
