|
|
|
|
| Wzór wniosku o wydanie decyzji o warunkach zabudowy |
|
WZÓR
.......................................... , Korycin , dnia................................
(imię i nazwisko)
..........................................
(adres zamieszkania)
..........................................
(kontakt , telefon)
WÓJT
GMINY KORYCIN
WNIOSEK
O WYDANIE DECYZJI O WARUNKACH ZABUDOWY
Zgodnie z art. 64 ust.1 w związku z art. 52 ust.1 i 2 ustawy z dnia 27 marca 2003 r.
o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. Nr 80 poz. 717) zgłaszam wniosek
o wydanie decyzji o warunkach zabudowy nieruchomości położonej w ...................................
.................................przy ul. ........................................... nr domu..................................
Nr ewid. gruntów ............................................................................................................
I. GRANICE TERENU OBJĘTEGO WNIOSKIEM
- oznaczono na kopii mapy zasadniczej - linią koloru ...........................................................
- literami ABCD.......................................................
II. CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI
1. Zaopatrzenie w wodę ...................................................................................................
2. Zaopatrzenie na energię elektryczną ..............................................................................
3. Zaopatrzenie na energię cieplną......................................................................................
4. Sposób odprowadzenia ścieków ......................................................................................
5. Unieszkodliwienie odpadów ............................................................................................
6. Inne ............................................................................................................................
III. PROJEKTOWANA FUNKCJA , SPOSÓB ZAGOSPODAROWANIA TERENU ORAZ CHARAKTERYSTYKA
ZABUDOWY I ZAGOSPODAROWANIA TERENU:
1. Przedmiot inwestycji :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- wysokość do okapu ..........................................................................................................
- długość ..........................................................................................................................
- szerokość .......................................................................................................................
- ilość kondygnacji ............................................................................................................
3. Kształt dachu np.: płaski , dwuspadowy , czterospadowy itp. .............................................
4. Rodzaj materiałów ścian i konstrukcji .................................................................................
5. O ile obiekt jest złożony , wielofunkcyjny , posiadający wiele parametrów technicznych
i funkcjonalnych , dane te należy podać odrębnie w załączniku do wniosku .
6. Sposób zagospodarowania oraz parametry projektowanej inwestycji należy przedstawić w
formie opisowej i graficznej .
IV. CHARAKTERYSTYCZNE PARAMETRY TECHNICZNE INWESTYCJI
oraz , w przypadku braku obowiązku przeprowadzenia postępowania w sprawie
oddziaływania na środowisko , dane charakteryzujące jej wpływ na środowisko
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
V. INNE INFORMACJIE O INWESTYCJI SPOSOBIE ZAGOSPODAROWANIA
TERENU:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
ZAŁĄCZNIKI:
1. kopia mapy zasadniczej – 2 egz. z określeniem granic inwestycji ;
2. załącznik graficzny określający planowany sposób zagospodarowania terenu oraz
projektowane obiekty budowlane ;
3. wykaz właścicieli działek sąsiednich;
4. inne………………………………………………………………………………………… .
UWAGA!
1. W przypadku projektowanych inwestycji liniowych (sieci) należy w załączniku
graficznym określić ich przebieg (nie dotyczy przyłączy )
2.Przy wypełnianiu wniosku należy jednoznacznie określić funkcję
np. .magazyn – czego?, usługi- jakie? , produkcja – czego?
............................................
(podpis wnioskodawcy)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
